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FRACTURA PÉLVICA EN "LIBRO ABIERTO"

FRACTURA PÉLVICA EN "LIBRO ABIERTO"

FRACTURA PÉLVICA EN "LIBRO ABIERTO"

Dentro de las fracturas que una persona puede sufrir, son las pélvicas las que más hemorragia interna presentan en cuanto a cantidad de sangrado, de hasta 2,000 mililitros o más, pudiendo llegar a perderse desde un 30% hasta un 40% del volumen sanguíneo (recordar que el volumen sanguíneo de una persona equivale en general al 7% de su peso corporal, así una persona de 70kg, tendría un volumen sanguíneo total de 4,900 mililitros). Situación que categorizaría a esta víctima dentro de la clasificación de hemorragia grado "IV", con riesgo inminente de paro cardíaco por Actividad Eléctrica Sin Pulsos.

Sangrado que es oculto en lo que es la cavidad pélvica y todo el espacio retroperitoneal. De tal manera que nosotros no estaríamos en posibilidad de ver directamente la magnitud del sangrado, pero si sus manifestaciones clínicas tanto de hipoperfusión sanguínea sistémica, como de las manifestaciones clínicas de los mecanismos compensadores (taquicardia y vasoconstricción periférica), con que cuenta el organismo, para tratar de mantener hasta el último instante de la vida la perfusión de los órganos centrales o vitales, como son el cerebro, corazón y pulmones.

De tal forma que lo que encontraríamos en estos casos sería lo siguiente:

1. Víctima con antecedente de un traumatismo cerrado por aceleración o desaceleración de mucha intensidad (con gran transferencia de energía cinética transformada en energía mecánica por aplastamiento o compresión) , como en un accidente automovilístico, accidente de motocicleta, aplastamiento en un derrumbe etc. Que a la inspección podríamos encontrar grandes equimosis y hematomas en la zona pélvica, pubis y glúteos, y sus extremidades INFERIORES estarían en ROTACIÓN EXTERNA (me refiero a la fractura pélvica por compresión frontal o en libro abierto).

2. Datos de hipoperfusión a órganos centrales:

  • Neurológicos (sensación de desvanecimiento o desmayo)
  • Insuficiencia cardiaca debido a la isquemia, miocárdica, y manifestada clínicamente por dificultad para respirar, es decir disnea.
  • Isquemia miocárdica, manifestada por dolor u opresión precordial

3. Datos de estado de Shock hipovolémico, en relación a hipoperfusión tegumentaria, como es la presencia de:

  • Piel pálida
  • Piel fría
  • Sudoración profusa
  • Llenado capilar mucho mayor de 2 segundos
  • Pulsos periféricos ausentes o apenas perceptible, con pulsos centrales (carotídeos), débiles y muy rápidos
  • Presión arterial sistólica menor a 90 mm de mercurio.(en hemorragia grado IV puede llegar a ser menor de 60 mmHg.

¡ESTO ES LO QUE VAMOS A BUSCAR Y A DETECTAR POR FUERA!, PORQUE EL SANGRADO PÉLVICO ES UNO DE LOS 5 SITIOS DE SANGRADO OCULTO.

Los otros 4 son:

  1. Fractura de huesos largos como el fémur
  2. Sangrado dentro de la cavidad torácica
  3. Sangrado dentro de la cavidad abdominal
  4. Sangrado retroperitoneal

La hemorragia pélvica importante puede ocurrir rápidamente y los médicos y paramédicos deben hacer el diagnóstico rápidamente para que pueda iniciar un tratamiento de reanimación adecuado. La hipotensión inexplicable puede ser la única indicación de alteración pélvica importante. Debe asumirse la inestabilidad del anillo pélvico en todos aquellos pacientes que tienen fracturas pélvicas con hipotensión y ninguna otra fuente de pérdida de sangre. Colocación de una faja u otro dispositivo pélvico es una prioridad y puede salvar vidas en esta circunstancia.

Hallazgos del examen físico sugestivos de fractura de pelvis incluyen evidencia de uretra rota (hematoma escrotal o sangre en el meato uretral), discrepancia en la longitud de la extremidad y deformidad rotacional de una pierna sin fractura evidente. En estos pacientes, evite manipular manualmente la pelvis, ya que puede desalojar un coágulo de sangre existente y causar más hemorragia.

La palpación suave de la pelvis ósea en busca de sensibilidad puede proporcionar información útil sobre la presencia de fractura de pelvis. La rotación externa de la pelvis inestable da como resultado un aumento del volumen pélvico que puede acomodar un mayor volumen de sangre. La pelvis se puede estabilizar con una faja pélvica para limitar esta expansión. La faja debe estar centrada sobre los trocánteres mayores en lugar de sobre las crestas ilíacas. La presencia de anomalías neurológicas en las extremidades inferiores o heridas abiertas en el flanco, perineo, vagina o recto puede ser evidencia de inestabilidad del anillo pélvico. Una radiografía anteroposterior (AP) de la pelvis es un complemento útil para identificar una fractura pélvica, dada las limitaciones del examen clínico.

En general hay gruesamente 3 tipos de fracturas pélvicas:

  1. La fractura por compresión lateral cerrada, que es la mas frecuente, del 60 al 70%. En este tipo de fractura no recomendaría la aplicación de faja pélvica.
  2. La fractura pélvica por compresión anteroposterior. Se presenta en un 15% a 20%, también conocida como en libro abierto. Es en este tipo de fractura en donde es de mucha ayuda la faja pélvica para disminuir la capacitancia de la pelvis y de esta manera disminuir el espacio en donde se pudiera acumular más sangre, independientemente de evitar que los fragmentos óseos estén con movimientos de cizallamiento, que además de ser muy dolorosos, ocasionan más lesión a los tejidos blandos adyacentes y aumenta el sangrando.
  3. Fractura pélvica por cizallamiento, que se presenta en un 5% a 15%.
    En general todas las fracturas pélvicas son por traumatismo cerrado, y dentro de las cinemáticas más importantes están las precipitaciones de una altura considerable, el accidente frontal tanto en motocicleta como vehicular, entre otras.

 

General Brigadier Médico Cirujano Retirado
Antonio Navarrete Bravo
Coordinador del Servicio de Urgencias Generales y de Urgencias Respiratorias del Hospital San Javier. Y Director del Sitio de Capacitación de Alto Nivel del Hospital San Javier. En la ciudad de Guadalajara estado de Jalisco. México



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