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La leucemia la causa una proliferación anormal de las células madre hematopoyéticas en la médula ósea. Los cuatro subtipos generales son linfoblástica aguda, mielógena aguda, linfocítica crónica y mielógena crónica. La leucemia linfoblástica aguda se presenta con predominio en niños, mientras que los otros subtipos son más frecuentes en adultos. Los factores de riesgo incluyen ciertos químicos y exposiciones a radiación ionizante, así como trastornos genéticos. Los síntomas frecuentes incluyen fiebre, fatiga, adelgazamiento, artralgias, y equimosis o sangrados. El diagnóstico se confirma con una biopsia de médula ósea o un frotis de sangre periférica. Se recomienda la referencia a oncología hematológica en pacientes con sospecha de leucemia. Quimioterapia, radiación, terapia molecular enfocada, anticuerpos monoclonales o trasplante de células madre hematopoyéticas, son tratamientos frecuentes. Las complicaciones por el tratamiento incluyen infecciones graves por inmunosupresión, síndrome de lisis tumoral, eventos cardiovasculares y hepatotoxicidad. Las secuelas a largo plazo de los sobrevivientes de leucemia incluyen neoplasias malignas secundarias, enfermedad cardiovascular y trastornos musculoesqueléticos y endocrinos. Las tasas de supervivencia a cinco años son más altas en los pacientes más jóvenes y quienes se diagnostican con leucemia mielógena crónica o leucemia linfocítica crónica. (Am Fam Physician. 2023; 107(4): 397-405. Copyright © 2023 American Academy of Family Physicians.). |
La leucemia es una de las neoplasias malignas más frecuentes en la niñez, aunque también se presenta a menudo en los adultos. Es provocada por trastornos en el proceso regulador celular normal que provoca la proliferación descontrolada de células madre hematopoyéticas en la médula ósea. Desde 2015 a 2019, la incidencia de leucemia, ajustada para la edad, en Estados Unidos era de 14.1 por cada 100,000 habitantes por año.1 En la década pasada, la incidencia de leucemia ha disminuido al mismo tiempo que la tasa de supervivencia ha aumentado debido a los avances en el diagnóstico y tratamiento.1 Los cuatro subtipos generales de leucemia son linfoblástica aguda, mielógena aguda, linfocítica crónica y mielógena crónica. El médico de atención primaria debe familiarizarse con las presentaciones frecuentes, la evaluación diagnóstica inicial, los principios de terapia y las secuelas a largo plazo de los supervivientes.
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En muchos casos de leucemia no hay una causa identificable, pero las personas expuestas a radiación ionizante, como los supervivientes de la bomba atómica y los pacientes que reciben terapia de quimio-radiación por otros cánceres, tienen un aumento de riesgo de desarrollar leucemia mielógena aguda y crónica y leucemia linfoblástica aguda.2,3 Las personas expuestas al Agente Naranja tienen un riesgo alto de desarrollar leucemia linfocítica crónica.4 La exposición acumulada a radiación ionizante por tomografía computarizada aumenta el riesgo de leucemia, en especial en los niños, aunque el riesgo es pequeño.5 En los niños menores de cinco años, la incidencia de leucemia es de uno por cada 5,250 estudios de cabeza, mientras que la incidencia en niños de 10 a 14 años de edad es de uno por cada 21,160 estudios de cabeza.6
| MEJORES PRÁCTICAS EN ONCOLOGÍA | |
| Recomendaciones de la campaña Elegir de manera inteligente (Choosing Wisely Campaign) | |
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Recomendación |
Organización patrocinadora |
| No realizar vigilancia mediante tomografía computarizada basal o de rutina en pacientes con leucemia linfocítica crónica asintomática. | American Society of Hematology |
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Fuente: para mayor información acerca de la Choosing Wisely Campaign, véase Ir_al_sitio. Para citas de soporte y búsqueda de las recomendaciones de Choosing Wisely, relevantes para la atención primaria, véase Ir_al_sitio. |
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La exposición crónica al benceno, un químico que se encuentra en el humo del tabaco, escape de vehículos automotores y algunos pesticidas, es un factor de riesgo conocido de leucemia, en especial la leucemia mielógena aguda.7 El uso de tinte para el cabello no parece aumentar el riesgo de leucemia.8 Las personas con trastornos genéticos, que incluyen síndrome de Down, síndrome de Klinefelter y anemia de Fanconi, tienen un riesgo más alto de desarrollar leucemia aguda.2,3 Cerca de 30% de los pacientes con síndrome mielodisplásico desarrollará leucemia secundaria, lo más probable es que sea leucemia mielógena aguda.2 Los pacientes con infección por virus de la hepatitis C tienen una mayor incidencia de leucemia linfocítica crónica.4 La obesidad es un factor de riesgo de leucemia y afecta de manera adversa la supervivencia en general.9,10
La leucemia linfoblástica aguda se presenta con predominio en niños, con 80% de los casos en niños menores de cinco años.3 Los síntomas frecuentes incluyen fiebre (49 a 57%), adelgazamiento (26 a 31%), palidez (28 a 46%), fatiga (45 a 64%) y fácil sangrado y formación de equimosis (10 a 43%).11 Algunos niños se presentan con dolor de piernas y de espalda (21 a 59%).12 Hasta 60% de los niños tiene hepatoesplenomegalia palpable y 41% tiene linfadenopatía.13 Las neuropatías de pares craneales y compromiso meníngeo son menos frecuentes.3 Cerca de 6% de los niños está asintomático al momento del diagnóstico.13
La leucemia mielógena aguda es la leucemia aguda más frecuente en la edad adulta, aunque 20% de los casos de leucemia linfoblástica aguda es en adultos mayores de 50 años. Los síntomas frecuentes de la leucemia mielógena aguda incluyen fiebre, fatiga y adelgazamiento involuntario.2,3 Algunos pacientes se presentan con síntomas relacionados con anemia, que incluyen disnea y palidez.2,3 Si hay trombocitopenia, los pacientes presentan hemorragias conjuntivales o retinianas, petequias, sangrado bucal o equimosis.2,3 La hepatoesplenomegalia ocurre en cerca de 20% de los adultos con leucemia linfoblástica aguda aunque es raro encontrarla en la leucemia mielógena aguda.2,3 Con la leucemia mielógena aguda ocurre infiltración de las encías.2 La infiltración meníngea y las neuropatías de pares craneales son poco frecuentes en la leucemia mielógena aguda, aunque ocurre en 5 a 8% de los adultos con leucemia linfoblástica aguda.2,3
La leucemia crónica afecta sobre todo a los adultos y 70% de los pacientes con leucemia linfocítica crónica son mayores de 65 años.4 Cerca de la mitad de los pacientes es asintomático y se diagnostica después del descubrimiento incidental de leucocitosis. 4,14 Los síntomas generales, que incluyen fiebre, fatiga, sudaciones nocturnas y adelgazamiento involuntario, son más frecuentes en la leucemia mielógena crónica.14 Aunque la hepatoesplenomegalia y la linfadenopatía palpable son frecuentes en la leucemia mielógena crónica y la linfocítica crónica, la esplenomegalia es más prevalente en la leucemia mielógena crónica (46 a 76%) y provoca saciedad temprana, anemia y disfunción plaquetaria.4,14 En el Cuadro 1 se resumen las características de los subtipos de leucemias.15
| CUADRO 1 | ||||
| Características de los principales subtipos de leucemia | ||||
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Subtipo |
Descripción |
Grupos afectados | Características frecuentes | Tasas de supervivencia a cinco años según la edad (años)* |
| Leucemia linfoblástica aguda | > 20% linfoblastos en el aspirado de médula ósea | Niños y adultos jóvenes (60% se diagnostica antes de los 20 años de edad) | Síntomas: sangrado fácil y equimosis, fatiga, fiebre, artralgias, palidez Signos: hepatoesplenomegalia y linfadenopatía |
< 20: 87% 50a 64: 30% ≥ 65: 15% |
| Leucemia mielógena aguda | > 20% mieloblastos en el frotis de sangre periférica o aspirado de médula ósea; bastones de Auer en el frotis de sangre periférica | Adultos (la mediana de la edad al momento del diagnóstico, 68 años) | Síntomas: parálisis del sistema nervioso central, fiebre, palidez, trombocitopenia Signos: soplo de flujo, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía (menos frecuente) |
< 50: 55% 50 a 64: 30% ≥ 65: 7% |
| Leucemia linfocítica crónica | ≥ 5,000 por μl (5 × 109 por L) linfocitos B monoclo- nales en el frotis de sangre periférica | Adultos mayores (70% de los casos nuevos diagnosticados después de los 65 años de edad) | Síntomas: asintomático (70%) Signos: hepatoesplenomegalia y linfadenopatía |
< 50: 93% 50 a 64: 91% ≥ 65: 80% |
| Leucemia mielógena crónica |
Cromosoma Philadelphia (gen de fusión -ABL1 fusion gne) | Adultos | Síntomas: asintomático (50%) Signos: Esplenomegalia (46% a 76%) | < 50: 86% 50 a 64: 77% ≥ 65: 42% |
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*— Supervivencia relativa en ausencia de otras causas de muerte. Los datos son desde 2000 a 2018. Adaptado con permiso de Davis AS, Viera AJ, Mead MD. Leucemia: an overview for primary care. Am Fam Physician. 2014; 89(9): 733. |
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Si se sospecha leucemia, el estudio diagnóstico inicial debe incluir una biometría hemática completa con diferencial. En las etapas tempranas de la leucemia aguda se presenta anemia.16,17 Otros estudios de laboratorio útiles incluyen un panel metabólico completo, pruebas de funcionamiento hepático y estudios de coagulación. El ácido úrico, fósforo y deshidrogenasa láctica se utilizan para evaluar en busca de síndrome de lisis tumoral en pacientes que se encuentran en tratamiento contra la leucemia.16-21 Debe considerarse tomar una radiografía cuando existe dolor articular. Deben solicitarse examen general de orina, hemocultivo y urocultivo, así como placa de tórax. para evaluar en busca de infección en pacientes febriles con aspecto enfermo.
Otras pruebas diagnósticas comprenden la evaluación de frotis de sangre periférica y aspiración de médula ósea con o sin biopsia con trocar. Se recomienda el estudio de líquido cefalorraquídeo en todos los pacientes con leucemia linfoblástica aguda y en pacientes con leucemia mielógena aguda que reciben terapia intratecal.20 En la figura 1 se delinean los pasos iniciales en la evaluación de posible leucemia.15
| Figura 1 |
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Algoritmo de evaluación de posible leucemia Adaptado con permiso de Davis AS, Viera AJ, Mead MD. Leukemia: an overview for primary care. Am Fam Physician. 2014; 89(9): 734. |
Debe sospecharse leucemia aguda cuando se observan células blásticas en el frotis de sangre periférica o una muestra de médula ósea. La leucemia linfoblástica aguda se diagnostica cuando más de 20% de las células en la muestra de médula ósea son linfoblastos.3,16,22 La leucemia mielógena aguda se diagnostica cuando más de 20% de las células en el frotis de sangre periférica o biopsia de médula ósea son mieloblastos.2,17,22 Los bastones de Auer en el frotis de sangre periférica apoyan el diagnóstico de leucemia mielógena aguda.17 La ausencia de células blásticas en un frotis de sangre periférica no descarta el diagnóstico de leucemia aguda. Otras pruebas diagnósticas con biopsia de médula ósea, inmunotipificación con citometría de flujo o pruebas citogenéticas y moleculares ayudan a distinguir entre los subtipos de leucemia aguda.20,22 En el Cuadro 2 se resumen las pruebas diagnósticas frecuentes para la evaluación de la leucemia.15
| CUADRO 2 | ||
| Pruebas diagnósticas frecuentes para la evaluación de leucemia | ||
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Prueba |
Descripción | Aplicaciones clínicas |
| Frotis de sangre periférica | Examen de muestra de sangre completa bajo microscopio | Identificación de bastones de Auer en la leucemia mielógena aguda, células difuminadas en la leucemia linfocítica crónica, y células blásticas en la leucemias mielógena aguda y linfoblástica aguda |
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Aspirado o biopsia de médula ósea |
Examen de líneas celulares hematopoyéticas |
Identificación de células blásticas en la leucemia aguda El grado de compromiso de la médula ósea se correlaciona con el pronóstico en la leucemia linfocítica crónica |
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Prueba citogenética |
Examen cromosómico a través de cariotipificación o análisis de hibridación con fluorescencia in situ | Detección del cromosoma Philadelphia (gen de fusión BCR-ABL1) para el diagnóstico de leucemia mielógena crónica Identificación de anomalías cromosómicas para diagnosticar los subtipos de leucemia Aumento del uso de la prueba hibridación de fluorescencia in situ para guiar el tratamiento, determinar el pronóstico, en especial en pacientes con leucemia linfocítica crónica |
| Citometría de flujo con inmunotipificación | Separación y recuento de células de una muestra de sangre periférica o de médula ósea mediante marcadores de superficie específicos de las células | Recuento de células clonadas del linaje linfoide para el diagnóstico de leucemia linfocítica crónica Identificación de ciertos marcadores de superficie celular para diagnosticar los subtipos de leucemia |
| Pruebas moleculares con secuenciación de siguiente generación | Prueba en busca de mutaciones de DNA mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa | Detección del gen de fusión BCR-ABL1 para el diagnóstico de leucemia mielógena crónica y la leucemia linfoblástica aguda semejante al cromosoma Philadelphia Ayuda en el diagnóstico de los subtipos de leucemia; guía el tratamiento enfocado y la estratificación de riesgo, así como la determinación del pronóstico |
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Adaptado con permiso de Davis AS, Viera AJ, Mead MD. Leucemia: an overview for primary care. Am Fam Physician. 2014; 89(9): 735. |
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La hiperleucocitosis (más de 100,000 por μL [100 × 109 por L] leucocitos) es una característica distintiva de la leucemia mielógena crónica y la leucemia linfocítica crónica.4,14 Debe obtenerse un frotis de sangre periférica si se encuentra hiperleucocitosis en la biometría hemática completa, en especial cuando se relaciona con anemia, trombocitopenia, trombocitosis, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía o síntomas generales inexplicables. El diagnóstico de leucemia linfocítica crónica requiere por lo menos 5,000 por μL [5 × 109 por L]) linfocitos B monoclonales en el frotis de sangre periférica y debe confirmarse con citometría de flujo.4 La biopsia de médula ósea se realiza con propósitos de tratamiento y pronóstico aunque no se requiere para el diagnóstico de leucemia linfocítica crónica.19 La leucemia mielógena crónica se caracteriza por la identificación del cromosoma Philadelphia mediante pruebas citogénicas o moleculares de la médula ósea o el frotis de sangre periférica.14 El cromosoma Philadelphia es el resultado de una translocación recíproca de los cromosomas 9 y 22 que lleva a la formación del gen de fusión BCR-ABL1.14,18 El cromosoma Philadelphia se encuentra en 90 a 95% de los pacientes con leucemia mielógena crónica y en cerca de 2 a 4% de los niños y 20 a 40% de los adultos con leucemia linfoblástica aguda.3,14
Cuando se sospecha leucemia, se recomienda fuertemente la referencia a un hematólogo-oncólogo para confirmación de diagnóstico y tratamiento. El tratamiento de la leucemia aguda incluye quimioterapia, radiación, terapia molecular enfocada, anticuerpos monoclonales o trasplante de células madre hematopoyéticas. El tratamiento depende de la edad del paciente, sus enfermedades concomitantes, el subtipo de leucemia y los hallazgos citogenéticos y moleculares. El trasplante de células madre hematopoyéticas suele reservarse para pacientes más jóvenes, con enfermedad avanzada o cuyos síntomas no responden a las terapias enfocadas.2-4,14
La leucemia linfoblástica aguda en niños, tiene una tasa de curación de 90% con regímenes quimioterapéuticos estándar; la tasa de curación en adultos es de 40 a 50%.3 La tasa de supervivencia, en adultos con leucemia linfocítica crónica ha mejorado con la incorporación reciente a terapias dirigidas al cáncer.3 Las terapias dirigidas al cáncer, como los inhibidores de moléculas pequeñas, que actúan en las proteínas cinasas que utilizan las células cancerosas, los anticuerpos monoclonales, los conjugados anticuerpo-fármaco y la inmunoterapia, son agentes quimioterapéuticos que actúan sobre las mutaciones relacionadas con el cáncer, eventos genéticos y proteínas de superficie.23,24 Tisagenlecleucel está aprobado por la U.S. Food and Drug Administration como un agente de inmunoterapia para el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en pacientes de 25 años y menores.2
La leucemia linfocítica crónica, en etapa temprana, asintomática (es decir ausencia de anemia y trombocitopenia y menos de tres áreas de compromiso de ganglios linfáticos) se puede vigilar sin tratamiento.4,19 La progresión a enfermedad en etapa activa se define como empeoramiento de los síntomas generales, linfocitosis, trombocitopenia, anemia, linfadenopatía progresiva o hepatoesplenomegalia, y requiere tratamiento.4
Los pacientes con leucemia mielógena crónica tratados con imatinib, que es un inhibidor de la actividad de la tirosina cinasa de BCR-ABL1, han mostrado mejoría consistente a largo plazo con mínimos efectos adversos.25 Los inhibidores de la tirosina cinasa combinados con la quimioterapia estándar se utilizan para tratar la leucemia linfoblástica aguda con cromosoma Philadelphia positivo.3 Otros inhibidores de moléculas pequeñas, incluso evetoclax, se utilizan en el tratamiento de la leucemia mielógena aguda y la leucemia linfocítica crónica.2,4,17,19
El síndrome de lisis tumoral lo causa la liberación de metabolitos intracelulares hacia el torrente sanguíneo y ocurre en forma espontánea o después del inicio de los tratamientos citotóxicos. Se presenta con mayor frecuencia en la leucemia aguda y causa uremia, hiperuricemia, hiperpotasiemia, hiperfosfatemia, hipocalciemia y posible insuficiencia renal.21,26 La hidratación agresiva con líquidos intravenosos y la administración de alopurinol o rasburicase, una urato oxidasa recombinante, son la base del tratamiento.21,26
La inmunosupresión secundaria a la quimioterapia, trasplante de células madre o leucemia, aumenta el riesgo de infecciones graves. La fiebre neutropénica (es decir menos de 500 neutrófilos por μL [0.5 × 109 por L]) amerita una evaluación inmediata en busca de una causa infecciosa. El tratamiento debe incluir terapia empírica con antibióticos de amplio espectro. La terapia empírica antimicótica debe iniciarse en pacientes que tienen fiebre persistente o que están clínicamente inestables.27
Los efectos adversos graves de las terapias dirigidas al cáncer incluyen enfermedad cardiovascular, arritmias, prolongación del QT, derrames pleurales y hepatotoxicidad.16-19,24 No debe utilizarse imatinib durante el embarazo debido al riesgo de anomalías fetales.18 Debido a la posibilidad de interacciones entre los inhibidores de moléculas pequeñas y los medicamentos de prescripción frecuente por los médicos de atención primaria (p. ej., inhibidores de la bomba de protones, antibióticos macrólidos) se recomienda una revisión detallada de los medicamentos en busca de interacciones medicamentosas.24
La enfermedad de injerto versus huésped se presenta como un exantema maculopapular, diarrea y dolor abdominal y en ocasiones ocurre con el trasplante de células madre.28 Las técnicas profilácticas, como la radiación de los hemoderivados o quimioterapia y radiación antes del trasplante, han reducido la incidencia de esta complicación.2,19,28
Los factores pronóstico incluyen edad del paciente, enfermedades concomitantes, subtipo de leucemia, presentación clínica al momento del diagnóstico y hallazgos citogenéticos y moleculares.1-4,11-14,29 Los pacientes con enfermedad residual mínima, lo cual ocurre cuando un pequeño número de células cancerosas se detecta a través de citometría de flujo a pesar de la remisión clínica después del tratamiento, tienen mal pronóstico.3
Los supervivientes de leucemia tienen un aumento de riesgo de desarrollar cánceres secundarios, trastornos endocrinos y musculoesqueléticos, así como enfermedad cardiovascular.30 Las reducciones en las dosis de quimiorradiación para la leucemia de la niñez han disminuido la incidencia de cánceres secundarios de 2.9% en la década de 1970 a 1.5% en la década de 1990.31 Los tumores benignos más frecuentes en los supervivientes de leucemia en la niñez son el meningioma y el carcinoma basocelular, mientras que los tumores malignos más frecuentes son el de mama y el de tiroides.30,31 En los adultos, hasta 23% de los pacientes con leucemia linfocítica crónica pasada o actual, desarrolla un linfoma agresivo dos a seis años después del diagnóstico.4
La National Comprehensive Cancer Network recomienda que los supervivientes de leucemia en la niñez que fueron tratados con quimioterapia a base de antraciclina (p. ej., daunorrubicina, doxorrubicina) se realicen un ecocardiograma seis a 12 meses después de completar el tratamiento.30 En los supervivientes de leucemia en la niñez, hasta 13 años después del tratamiento desarrollan, en ocasiones, osteonecrosis de la cadera, rodilla u hombro.30 El riesgo de infertilidad, síndrome metabólico, hipogonadismo e hipotiroidismo están aumentados también en los supervivientes de leucemia.30 Las directrices recomiendan consejo sobre fertilidad y un análisis para hacer conservación antes de iniciar el tratamiento, detección periódica de endocrinopatías y resultados psicosociales, así como detección de salud preventiva específica para la edad y sexo, y consejería.16-19,24,27,30,32,33 En el Cuadro 3 se resumen las directrices de vigilancia y seguimiento.
| CUADRO 3 | ||||
| Directrices para la vigilancia y seguimiento de los supervivientes de leucemia | ||||
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Subtipo de leucemia |
Exámenes | Pruebas de laboratorio | Vacunaciones | Detección de cáncer |
| Leucemia linfoblástica aguda | Pacientes tratados con quimioterapia y radiación: Exploración física anual, que incluye evaluación del crecimiento, exploración de piel y exploración testicular Exámenes anuales oftalmológicos y dentales Placa de tórax, pruebas de funcionamiento pulmonar y audiometría según se requiera basado en los síntomas ECG basal cada dos a cinco años si recibió tratamiento con quimioterapia basada en antraciclina (p.ej., daunorrubicina, doxorrubicina) Pacientes tratados con HSCT: Un año después de HSCT: densitometría ósea, examen oftalmológico, prueba de funcionamiento pulmonar Después de un año: exploración física anual, que incluye evaluación de crecimiento y exploración de la piel del cuerpo completo; audiología anual; exámenes oftalmológicos y dentales anuales Pacientes con radiación craneal o craneoespinal: Umbral bajo para ordenar neuroimagenología por síntomas neurológicos |
Pacientes tratados con quimioterapia y radiación: CBC anual con diferencial hasta 10 años después del último tratamiento Panel metabólico completo anual, pruebas de funcionamiento hepático y tiroideo, concentraciones de magnesio y fósforo Examen general de orina si presenta hematuria, frecuencia o urgencia Si recibió tratamiento antes de 1972, una prueba única de antígeno de superficie y anticuerpo central anti hepatitis B y prueba de anticuerpo anti hepatitis C Si recibió tratamiento antes de 1993, una prueba única de anticuerpo anti hepatitis C Si recibió tratamiento entre 1977 y 1985, una prueba única de VIH Pacientes tratados con HSCT: CBC cada uno o dos meses durante el primer año, cada tres a seis meses durante el segundo año y cada seis a 12 meses después de dos años Un año después de HSCT: Panel metabólico completo (que incluya concentraciones de magnesio, calcio y fósforo), examen general de orina, pruebas de funcionamiento hepático, concentración de ferritina Después de un año: Cada año: panel metabólico completo, examen general de orina, concentraciones de magnesio, calcio y fósforo |
Inmunizaciones adecuadas para la edad Las vacunas de virus vivos no deben administrarse durante la quimioterapia Las vacunas de virus vivos pueden aplicarse después de 24 meses post-HSCT Las vacunas de virus inactivados pueden administrarse seis a 12 meses post-HSCT |
Detección de cáncer específico según la edad y sexo |
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Leucemia mielógena aguda |
Pacientes tratados con quimioterapia y radiación: Exploración física anual ECG basal cada dos a cinco años si recibió tratamiento con quimioterapia basada en antraciclina (p.ej., daunorrubicina, doxorrubicina) Pacientes tratados con HSCT: Un año después de HSCT: densitometría ósea, examen oftalmológico, prueba de funcionamiento pulmonar Después de un año: exploración física anual, que incluye evaluación de crecimiento y exploración de la piel del cuerpo completo; audiología anual; exámenes oftalmológicos y dentales anuales |
Pacientes tratados con quimioterapia y radiación: CBC cada uno a dos meses durante dos años, después cada tres a seis meses hasta durante cinco años Pacientes tratados con HSCT: CBC cada uno a dos meses durante el primer año, cada tres a seis meses durante el segundo año y cada seis a 12 meses de ahí en adelante Un año post-HSCT: Panel metabólico completo (que incluya concentraciones de magnesio, calcio y fósforo), examen general de orina, pruebas de funcionamiento hepático, concentración de ferritina Despuñes de un año: Panel metabólico completo, examen general de orina, concentraciones de magnesio, calcio y fósforo |
Inmunizaciones adecuadas para la edad Las vacunas de virus vivos no deben administrarse durante la quimioterapia Las vacunas de virus vivos pueden aplicarse después de 24 meses post-HSCT Las vacunas de virus inactivados pueden administrarse seis a 12 meses post-HSCT |
Detección de cáncer específico según la edad y sexo |
| Leucemia linfocítica crónica | Pacientes en vigilancia sin tratamiento: Historia clínica y exploración física cada seis a 12 meses con evaluación en busca de progresión de síntomas (p.ej., fatiga, adelgazamiento, sudaciones nocturnas, fiebre); la exploración debe incluir evaluación en busca de hepatoesplenomegalia y exploración de piel en busca de cáncer de piel Pacientes que reciben tratamiento: ECG basal con referencia al cardiólogo dependiendo de los hallazgos o si se desarrollan signos o síntomas de insuficiencia cardiaca |
CBC cada seis a 12 meses; si se desarrolla anemia progresiva o trombocitopenia, referir al hematólogo | Evitar la vacunación con virus vivos en pacientes que se encuentran en vigilancia sin tratamiento Vacunación anti COVID-19 Vacunación antineumocócica cada cinco años Vacuna anual contra la influenza |
Detección de cáncer específico según la edad y sexo |
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Leucemia mielógena crónica |
Pacientes en tratamiento con un inhibidor de la tirosina cinasa: Exploración física anual con vigilancia de efectos secundarios, que incluyen eventos arteriotrombóticos, complicaciones cardiovasculares, diarrea, edema, malestar gastrointestinal, cefalea y calambres musculares |
Pacientes en tratamiento con un inhibidor de las tirosina cinasa: CBC cada tres meses; si se desarrolla leucopenia o trombocitopenia, referir al hematólogo |
Inmunizaciones específicas para la edad | Detección de cáncer específico según la edad y sexo |
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CBC = biometría hemática completa (complete blood count); ECG = electrocardiografía; HSCT = trasplante de células madre hematopoyéticas (hematopoietic stem cell transplantation). Adaptado con permiso de Davis AS, Viera AJ, Mead MD. Leucemia: an overview for primary care. Am Fam Physician. 2014; 89(9): 737. |
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| SORT (Strength of Recommendation Taxonomy): RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA | ||
| Recomendación clínica | Calificación de la evidencia | Comentarios |
| En pacientes con hiperleucocitosis (recuento de leucocitos mayor de 100,000 por μl [100 × 109 por L]) relacionada con anemia, trombocitopenia, trombocitosis, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía o síntomas generales inexplicables.14,19,20,22 |
C |
Opinión experta y directriz de consenso en ausencia de estudios clínicos |
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La leucemia linfocítica crónica en etapa temprana, asintomática (es decir, ausencia de anemia o trombocitopenia y menos de tres áreas de compromiso de ganglios linfáticos) se vigila sin tratamiento.4,19 |
C |
Opinión experta y directriz de consenso en ausencia de estudios clínicos |
| Los pacientes con leucemia que tienen fiebre neutropénica (es decir, menos de 500 neutrófilos por μl [0.5 × 109 por L]) deben evaluarse en busca de una fuente infecciosa con inicio temprano de tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro.27 | C |
Opinión experta y directriz de consenso en ausencia de estudios clínicos |
| Debido a la posibilidad de interacción medicamentosa entre los inhibidores de molécula pequeña y medicamentos de prescripción frecuente, se recomienda una revisión detallada de medicamentos.24 | C | Opinión experta y directriz de consenso en ausencia de estudios clínicos |
| Los pacientes supervivientes de una leucemia deben realizarse detección de cáncer de rutina, específica para edad y sexo, así como vigilancia periódica con biometría hemática completa.16-19,24,27,30,32,33 | C | Opinión experta y directriz de consenso en ausencia de estudios clínicos |
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A = evidencia consistente, de buena calidad, orientada al paciente; B = evidencia sin consistencia o de calidad limitada, orientada al paciente; C = evidencia de consenso, orientada a la enfermedad, práctica usual, opinión experta, o serie de casos. Para información sobre el Sistema de calificación de la evidencia SORT ir_al_sitio. |
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Este artículo actualiza un artículo previo sobre este tópico realizado por Davis, et al.15
Fuentes de datos: se realizó una búsqueda de PubMed utilizando las palabras clave leukemia, acute leukemia, y chronic leukemia. Se realizó una búsqueda en Essential Evidence Plus utilizando las palabras clave, leukemia, acute leukemia y acute lymphocytic leukemia. Consultamos en línea la base de datos de las estadísticas de cáncer del National Cancer Institute’s Surveillance Epidemiology y el End Results Program así como la base de datos de la National
Comprehensive Cancer Network. Fechas de búsqueda: mayo a julio de 2022 y febrero de 2023.
Los puntos de vista y las opiniones contenidos aquí, son los puntos de vista privados de los autores y no deben considerarse como oficiales o que reflejan los puntos de vista de la U.S. Navy, el U.S. Department of Defense, o el U.S. government.
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Los autores JOANNE T. C. GBENJO, MD, es directora de programa adjunta y coordinadora de la facultad de investigación en la Residencia de Medicina Familiar del Camp Lejeune (N.C.), Medicina Naval y Comando de Entrenamiento de Preparación GEORGIA L. M. McCRARY, DO, FAAFP, es directora de programa adjunta en la Residencia de Medicina Familiar del Camp Lejeune (N.C.), Medicina Naval y Comando de Entrenamiento de Preparación SARAH E. WILSON, DO, es residente en la Residencia de Medicina Familiar del Camp Lejeune (N.C.), Medicina Naval y Comando de Entrenamiento de Preparación. Dirigir su correspondencia a Joanne T. C. Gbenjo, MD, 100 Brewster Blvd., Camp Lejeune, NC 28547 (correo electrónico: joanne.t.gbenjo.mil@health.mil). Las autoras no disponen de reimpresos. |
Referencias
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“Copyright © 2023, American Academy of Family Physicians. Todos los derechos reservados. Este artículo en esta edición en español esta traducido del artículo original publicado en American Family Physician, Copyright © 2023, (Am Fam Physician 2023;107(4):397-405). American Family Physician, es una publicación de la American Academy of Family Physicians.” Este artículo es una traducción del inglés al español y tal traducción se tendrá en cuenta al leer este artículo. Este artículo mantiene sus propósitos educativos como son. The American Academy of Family Physicians (AAFP) e Intersistemas no garantizan la exactitud, suficiencia, integridad o disponibilidad de cualquier información y no son responsables por cualquier error u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de tal información incluida en el contenido autorizado. AAFP e Intersistemas no dan ninguna garantía expresa o implícita, lo que incluye, pero no se limita, a cualquier garantía mercantil o capacidad para un propósito particular o uso. En ningún evento AAFP e Intersistemas son responsables por cualquier daño o perjuicio indirecto, especial o consiguiente en relación con suscriptores, lectores u otros por el uso del contenido autorizado. |
Las opiniones vertidas en este articulo son de exclusiva responsabilidad de quienes las emiten y no representan, necesariamente, el pensamiento de DINSA únicamente compartimos el contenido con fines educativos.
Revista Atención Médica Vol. 36 No.08 Agosto 2023 Página 41-51.
Revista Atención Médica | DIGITAL. (s. f.). https://atencionmedica.com.mx/pro/ediciones/leerArticulo/44/394
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