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The Edge es una serie de blogs mensuales desarrollada por EMS World y FlightBridgeED que presenta a los principales directores médicos de EMS que exploran las complejidades de los cuidados intensivos en la práctica de EMS. En esta entrega, el director médico jefe de FlightBridgeED, Jeffrey Jarvis, MD, analiza el éxito de la intubación de primer paso en un paro cardíaco.
La intubación endotraqueal se ha considerado durante mucho tiempo el estándar de atención para el manejo de las vías respiratorias en el paro cardíaco. Esto tenía mucho sentido cuando las alternativas eran dispositivos de "alta tecnología" como EGTA (vía aérea del tubo gástrico esofágico) y EOA (vía aérea del obturador esofágico). Afortunadamente, hemos visto la introducción de alternativas desde esas edades oscuras; la pregunta ahora es si alguno de estos nuevos dispositivos, como el King LT o los dispositivos tipo máscara laríngea como el i-gel, permiten mejores resultados en el paro cardíaco.
En los últimos años, hemos tenido dos grandes ensayos controlados aleatorios bien realizados que han comparado los resultados de los pacientes entre la intubación y el King LT o el i-gel. El estudio PART fue un gran ensayo multicéntrico de los EE. UU. que aleatorizó a los pacientes para que se les insertara un tubo endotraqueal o un King LT como método inicial de manejo de las vías respiratorias. Encontró una mayor supervivencia a las 72 horas del 2,9 % en los pacientes tratados con King LT. 1 El ensayo AIRWAYS-2 fue un gran ensayo multicéntrico del Reino Unido que asignó al azar a paramédicos para que usaran intubación o un i-gel como dispositivo inicial para las vías respiratorias. No encontró diferencias en la supervivencia neurológicamente intacta 30 días después del paro. 2
Estos dos ensayos proporcionan pruebas sólidas de que una vía aérea supraglótica (SGA) al menos no es peor que la intubación y quizás mejor. Esto es importante porque la formación en un alto grado de competencia en intubación es difícil y requiere una gran cantidad de recursos que podrían aplicarse mejor en otras áreas clínicas. Si los resultados no son mejores con la intubación, usar un SGA es un enfoque razonable. Sin embargo, una gran pregunta permanece después de estos estudios.
¿Por qué? ¿Por qué vimos una mejor supervivencia con el King LT? ¿Por qué la intubación no mejoró los resultados? Después de todo, tuvimos varios estudios observacionales previos a estos ensayos que sugirieron mejores resultados con la intubación. 3–5
Una posible explicación fue el escaso éxito de la intubación observado en ambos ensayos grandes. El éxito de la primera pasada (FPS) fue del 51 % en la prueba PART y similar en AIRWAYS-2. Esto está sustancialmente por debajo del 71 % de FPS en un paro cardíaco informado en un estudio nacional reciente. 6 ¿Podría un FPS bajo explicar la diferencia en los resultados?
Un artículo reciente del Departamento de Bomberos de Seattle proporciona información. 7 El médico de urgencias David Murphy y sus colegas analizaron todos los paros cardíacos no traumáticos en adultos con al menos un intento de intubación realizado antes del ROSC entre 2015 y mediados de 2019 para determinar la asociación entre el número de intentos de ETI y la supervivencia neurológicamente intacta.
La supervivencia global, independientemente del ritmo inicial o la presencia de RCP por parte de un transeúnte, fue del 8,1 %. Luego dividieron este grupo en varios cubos en función de la cantidad de intentos necesarios para intubar al paciente. En general, el 97 % de los pacientes fueron intubados con éxito en cuatro intentos, al 3 % se le colocó un i-gel y menos del 1 % necesitó una vía aérea quirúrgica. El FPS fue del 63 %, todavía bajo pero más alto que en la prueba PART.
La supervivencia entre los que tenían FPS fue del 10,8 %, en comparación con el 4,3 % con dos intentos, el 2,6 % con tres intentos y el 2,0 % con cuatro intentos. Esto demuestra una disminución muy clara y rápida en la supervivencia funcional incluso con un intento fallido de ET. La tasa de supervivencia con FPS fue del 10,8 % frente al 3,6 % con éxito en cualquier intento posterior.
Murphy y compañía también evaluaron las probabilidades de supervivencia con cada intento adicional de ETI después de controlar todas las variables habituales, incluida la edad, el sexo, el paro presenciado, el uso de RCP y DEA por parte de los transeúntes y el ritmo inicial. Determinaron que cada intento adicional se asoció con una disminución del 59 % en las probabilidades de supervivencia funcional (ORa: 0,41; IC del 95 %: 0,25–0,68).
Este fue un estudio observacional, no un ensayo controlado aleatorio. Eso significa que esta información muestra solo correlación, no causalidad. Sin embargo, es importante reconocer que no sería ético fallar intencionalmente un intento de intubación; por lo tanto, nunca veremos un ensayo aleatorio sobre esta cuestión.
La mayor limitación fue la del sesgo de reanimación. El sesgo de reanimación es cuando atribuimos falsamente un efecto a una variable, por ejemplo, intentos de intubación, cuando en realidad fue el tiempo que el paciente estuvo en paro cardíaco lo que marcó la diferencia. En este juicio, cada intento adicional también se asoció directamente con estar arrestado por un período más largo. El sesgo de resucitación ocurre en casi todos los estudios observacionales en paro cardíaco. La única forma de controlarlo adecuadamente es con la aleatorización, lo que no podemos hacer en este tema. Sin embargo, en general, creo que podemos decir con seguridad que los intentos adicionales, al menos en parte, están impulsando la disminución de la supervivencia.
Creo que este documento explica en gran medida por qué vimos una mejor supervivencia con King LT que con la intubación en el estudio PART. El éxito en el primer paso es importante y el fracaso en lograrlo se asocia con una disminución de la supervivencia.
Entonces, ¿cómo deberíamos poner esta información en acción en nuestros sistemas? Creo que la evidencia sugiere que si su sistema no tiene un historial sólido y documentado de alto éxito en el primer paso con la intubación, debe dejar de intubar los paros cardíacos e ir directamente a un SGA. Si tiene un alto rendimiento, debe incluir protocolos que limiten la cantidad de intentos de ETI antes de ir a un dispositivo de rescate. Mi sistema actualmente permite dos intentos de intubación antes de pasar a un i-gel. Es probable que reduzca esto a uno basado en este documento.
Jeffrey L. Jarvis, MD, MS, EMT-P, FACEP, FAEMS, es director médico en jefe de FlightBridgeED, LLC y coanfitrión del podcast FlightBridgeED EMS Lighthouse Project.
